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特邀专栏||早产儿的喂养(4):SGA的宝宝如何喂养
时间:2017-02-25      来源:中国早产儿网     编辑:皮蛋瘦肉粥 分享到:

谈到早产儿/低体重儿的喂养

这可是一个巨大的话题

很难用一篇文章

照顾到所有类型的宝宝

而且在各种喂养情况中

有一些并无一个非常严格的标准

很多情况下更需要的是丰富的喂养经验

这次

小编有请到了早产儿科普达人倪明辉

来为大家奉献一个系列文章

“早产儿的喂养”

该系列内容是特邀专稿

其观点仅代表撰稿者本人

如有异议,请联系作者本人

中早网仅作内容发布


倪明辉(小好爸)简介
 

  •     早产儿科普作家、“早期干预”推行者、母乳喂养推行者

 

  •     不间断为各类早产儿家长免费提供咨询帮助6年多

 

  •     《早来的天使》作者

 

  •     《婴幼儿养育和早期干预实用手册-高危儿卷》合作者

 

  •     《早产儿家庭养育指导手册》主编

 

  •     早产儿在线电子杂志《早来的天使》主编


如需要和小好爸交流,可以添加其微信,已经成为小好爸好友的朋友不要重复添加。

添加时,请标注自己所在城市+宝宝预产期+中早网。

例:江苏南京+170201+中早网

 


       大家好,我是倪明辉,很高兴可以有机会来讲解这样一个喂养系列。说实话,这个系列并不容易讲。在过去六年多的时间中,和我交流过的家长有数万名,其中最多的三类问题分别是:喂养、发育和早期干预。而这三个类别里,喂养类问题尤为突出,可以说,所有的早产儿家长在遇到实质性的发育和康复问题前,最大的困难就是如何将宝宝喂的更好。

       我们这个系列,虽然叫做“早产儿的喂养”,但这只是一个象征性的标题,其实这个系列将会对很多问题展开讨论,比如极早早产儿(<28W)、超低出生体重儿(<1000g)、各时期的SGA的宝宝、母乳强化剂/早产儿奶粉的问题、早产儿的母乳喂养问题、追赶性生长的问题、疾病治疗/康复治疗中的喂养问题、辅食添加的问题等一些常见的家长疑惑。其中,部分的母乳喂养问题,我还将邀请我在母乳指导行业中的合作伙伴叶老师,以问答的形式来和大家展开深入交流。

       希望大家可以喜欢这个系列,也希望这个系列中的一些经验可以帮助更多的妈妈,顺利的将宝宝养大。

       每个系列文章中,也希望大家可以在文后留言,说说您的看法和问题,然后将会由中早网的小编和我一同选择出一些问题,和大家一起在文后讨论。再次感谢大家。

       特别提醒:文章下方可直接留言,精彩留言将会被点赞,该系列结束后,将统计每篇文章中获赞最多的留言,该留言者可以获得一份中国早产儿网寄出的早产儿电子杂志第一季度合订刊印刷版哦(该公益杂志数量有限,非卖品)~

 



早产儿的喂养(4)

SGA的宝宝如何喂养


阅读本文前,可以先阅读之前的文章

《特邀专栏||早产儿的喂养(1):早产儿的喂养到底有何不同》

《特邀专栏||早产儿的喂养(2-1):母乳、母乳强化剂、早产儿配方奶》

《特邀专栏||早产儿的喂养(2-2):母乳、母乳强化剂、早产儿配方奶》

《特邀专栏||早产儿的喂养(3):早产儿的喂养策略实践谈》


        在系列(1)中,我们讲解了AGA和SGA的宝宝,如果有对AGA和SGA不是很了解的,请重新返回系列(1)中复习。

        今天谈的是一个比较糟糕的话题。SGA的宝宝怎么喂养呢?很多不了解低出生体重儿的人,经常会说:有什么了不起,又没有早产多少,体重轻点而已,有什么大惊小怪的。如果你听到了类似的话,请不要理会,这些人完全对SGA宝宝的养育很无知。国际早产儿营养专家Reginald C. Tsang有这样一句话来形容SGA宝宝:SGA儿的喂养策略和生长发育的结局面临着非常矛盾的结果,特别是涉及到追赶生长这一目标时。体重低的话,可以追赶体重啊,怎么追赶和发育还有矛盾的地方吗?当然有!

       首先了解两个术语IUGR(宫内发育迟缓)和EUGR(宫外生长迟缓),IUGR是说宝宝在宫内由于种种原因,发育速度受到了限制。EUGR是由于出生后,因为种种不良原因导致的生长发育缓慢。IUGR的宝宝通常在宫内无法达到宫内发育生长速度,而EUGR的宝宝通常无法跟上正常宝宝发育的速度。

 


       大多数早产儿都是AGA,尽管在出生时体重低,但在胎儿期的生长是适宜的(意思是在宫内的身高体重头围等,均符合对应的胎龄大小,并且在宫内的发育速度也是正常的,仅仅是因为早产,而提前出生了,但是身体的整体比例没有太大落后)。然而,出生后各种合并症、不良环境因素和营养摄入不足使他们生长落后,有相当一部分在足月(预产期)时存在EUGR。对这些早产儿来讲,给他们造成伤害的不良事件不是发生在宫内,而是发生在宫外。

       很多IUGR的宝宝就是SGA,它的原因很复杂,大多数SGA与母亲、胎盘和胎儿本身因素有关,导致了宫内生长受限,也是围产期死亡和发病的高风险人群。

       在SGA的宝宝里,单纯体重低于该胎龄平均体重2个标准差者,他们常常能正常生长,他们一般是健康的,能沿着相同体重儿的生长曲线增长。

       另一些宫内生长速度轻度下降的SGA儿,一般可以达到追赶生长,但也存在着成年后出现较轻健康问题的危险性。

       而有严重宫内发育迟缓的SGA儿和IUGR儿(无论是早产SGA还是足月SGA,在对应的发育曲线上,低于相应月龄的第3百分位以下的,属于较为严重的,我家小好就是属于这类孩子,同胎龄下身高、体重比小好还小的,目前我还没有遇到,小好出生后所处的位置参见下图),由于胎儿营养输送障碍,可出现更严重的生长迟滞。
试图对这些IUGR儿过度喂养以达到追赶生长反而可能导致急性代谢的紊乱,或使成年期疾病发生率增加。

 


红点位置就是小好出生的体重位置


       这里要说一下,早产SGA的喂养要考虑到不同胎龄的成熟度来选择其喂养方式,胎龄<34周SGA早产儿属于高危或中危早产儿,出院后也需采用母乳+PDF或PDF喂养至体格生长适度均衡,尽可能使各项指标达>第10百分位,尤其是头围和身长的增长,以利于远期健康。关于营养风险划分的高危、中危、低危儿,可以阅读《特邀专栏||早产儿的喂养(3):早产儿的喂养策略实践谈》

       谈了半天SGA的宝宝,再回到我们一开始说的,为什么说SGA的宝宝难喂养,就是因为我们的喂养策略实施的目标,比较矛盾。

       出生后SGA的喂养策略与AGA早产儿不同,更需要权衡利弊,既要促进适度生长,尤其线性生长,以保证良好的神经系统结局,又要避免过度喂养,减少脂肪储积,降低远期代谢综合征的风险。不能将出生体重相似的足月低体重儿和早产儿相提并论,因为他们的成熟度、生长轨迹和营养需求有很大差异,不推荐在足月低体重儿使用早产儿配方奶来促进生长。换句话说,SGA生后的营养支持与预后密切相关,如延续宫内的营养不良状态,则追赶生长不足,可致体格生长和神经系统发育落后;如果营养过剩,追赶生长过快,则增加成年期慢性疾病发生的风险。如果依然不明白,最直白的话就是:喂多了怕长大出问题,喂少了又怕发育不好,这个少和多的界定又难以用标准界定,因此,好难啊!

       很多SGA的宝宝都是IUGR,而很多SGA出院后也同时属于EUGR,说穿了,就是在肚子里怀着就没长好,出来养还是不行。如果说在子宫内没长好,还可以怪罪胎盘、母体等,那出来后还是没长好,主要原因是什么呢?

       临床证据证明,EUGR的发生是由于早产儿在出生后早期蛋白质和能量摄入不足所致。出生胎龄越小,营养的累积缺失越明显,并由此造成其生长曲线的偏离。这种营养的累积缺失不仅直接影响到生长发育,而且关系到神经系统的预后。在住院期间和婴儿期生长缓慢的早产儿随访至1.5-2岁,甚至学龄期,与同龄儿相比发育商更低。一项对极低出生体重儿的精神运动发育评估显示,出生时SGA、2岁时体重仍低于第10百分位的婴儿与出生时SGA、但追赶生长理想的婴儿和出生时AGA、生长满意的婴儿相比,智力发育指数和运动发育指数的分值均明显降低。已有大量证据表明,早产儿,包括AGA和SGA在生后早期的生长直接关系到神经系统结局。

 


       怎么对SGA的宝宝开展喂养策略呢?是和普通早产儿低体重一样的喂养呢?还是可以使用HMF或PDF来用于增加体重呢?或者能否就直接使用PDF在早期加速追赶呢?

       其实SGA的喂养和同胎龄的AGA营养需求相似。因此SGA的喂养策略应主要根据胎龄而不是出生体重,既要促进适度生长,尤其线性生长,以保证良好的神经系统结局,同时又要避免过度喂养,以降低远期代谢综合征的风险。出生体重相似的足月SGA和早产儿来说,其成熟度、生长轨迹和营养需求有很大差异。为避免短期过快的体重增长增加后期代谢综合征风险,不推荐在足月SGA出院后常规使用PF或PDF促进生长。(直白的说,不推荐足月小样儿出院后使用早产儿奶粉促进生长)

       这也不行,那也不行,那么对于SGA的宝宝,什么样的喂养方式最适合呢?


      无论早产SGA还是足月SGA,母乳是首选

       无论是住院还是出院后,母乳喂养对SGA非常重要,应首选母乳喂养。除了早期改善喂养进程、减少喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎和医院感染之外,也对降低日后糖尿病(1型和2型)、肥胖、高血压、高血脂、哮喘和某些肿瘤的发病风险具有重要意义。有研究显示,未追赶生长的SGA更出现神经系统不良结局,而母乳喂养是重要的保护因素之一。有研究表明,对不同喂养方式的SGA婴儿在18个月龄进行神经发育的评估,母乳喂养组的智力发育指数和运动发育指数分别高于人工喂养组8.2分。要对SGA母亲进行泌乳支持和科学的喂养指导,尽可能母乳喂养至1岁以后。同时注意补充铁剂和其他重要微量营养素。多数SGA通过合理适宜的喂养可出现不同程度的追赶生长,在2-3年内达到正常水平。虽出院后按个体强化营养方案,部分严重宫内生长受限(<第3百分位)的SGA早产儿仍生长缓慢时应仔细分析原因,除某些遗传因素或内分泌代谢疾病等,及时转诊治疗。一般发生在妊娠早期的严重宫内生长受限多与遗传和胚胎发育本身的因素有关,强化营养并不能完全改变生长低下状况。当SGA线性生长速率正常,即使未达到同月龄的追赶目标,也不易延长强化喂养实践。


       SGA喂养策略白话总结

       ☆ 无论是早产SGA还是足月SGA,母乳喂养是绝对的首选;

       ☆ 如果是早产SGA,在详细分析原因后,可在早期采用强化营养追赶生长,但不宜太长时间使用强化营养;

       ☆ 如果是足月SGA,大部分情况是不适合使用强化营养追赶生长的;

       ☆ 不盲目或长时间使用营养强化(比如在母乳中添加HMF或使用PDF等)的原因是为了衡量利弊,到底是把宝宝的短期追赶放在第一位,还是将宝宝远期长久的健康放在第一位,是医生和家长一同要面对的问题;

       ☆ 对于足月SGA,如果生长发育曲线的增长趋势是正常的,即使没有追上,也不应该继续使用HMF或PDF;

       ☆ 部分有严重IUGR的SGA,应找医生评估其他方面的问题,比如遗传、内分泌代谢等;

       ☆ 对于足月SGA,可使用正常的生长发育曲线图来做分析或监测记录;对于早产SGA可以根据Fenton2013的图来进行评估自己宝宝属于哪一类SGA,以下给出了男宝宝和女宝宝的发育曲线图,可以根据这个图来做分析(暂时只给出体重部分):



(男宝宝)


(女宝宝)
 


       待续未完.......

       请继续关注中国早产儿网的早产儿的喂养系列。《特邀专栏||早产儿的喂养(5):如何分析宝宝喂的好不好》

 



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