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【精选文献】Apgar评分的再评价———美国儿科学会和妇产科 学会“Apgar评分”最新声明简介
时间:2017-03-07      来源:中国早产儿网     编辑:皮蛋瘦肉粥 分享到:
 
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Apgar评分的再评价———美国儿科学会和妇产科 学会“Apgar评分”最新声明简介 
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作者:李茂军 吴青 阳倩 唐彬秩 陈昌辉
 
 
【摘要】 自1952年以来,Apgar评分作为一种被广泛接受的简便方法,一直用于评估新生儿出生后状态 及对复苏的反应。但在很多情况下,Apgar评分被用来不恰当地预测新生儿特定的神经系统不良结果。2015 年10月美国儿科学会(APP)和美国妇产科学会(ACOG)更新了《Apgar评分》的政策声明。声明指出,Apgar评 分的局限性决定了不宜单独使用Apgar评分诊断窒息;不能预测个体的病死率和神经系统不良结果;鼓励使用 扩展的Apgar评分表,以便解释同期复苏的干预效果。
 
【关键词】 婴儿,新生;Apgar评分;复苏
 
       早在1952年,美国纽约长老会医院麻醉学家ApgarV就采用快速评分法,评估新生儿出生1min的临床状态及是否需要通过更多的特定措施帮助新生儿建立自主呼吸。最初,这个评估分值系统以5项客观体征[心率(hear rate)、呼吸费力(respiratory effort)、反射性激惹 (reflex irritability)、肌张力(muscle tone)和肤色(color)] 作为评估内容[1]。后来,为了彰显ApgarV对这一评估 系统所作的贡献,采用与其同名的各指标[包括肤色 (appearance)、心率(pulse)、刺激后的皱眉动作(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)]首写字母缩略词“Apgar”表示。在出生后1min、5min、10min对所有新生儿出生后的状态进行评估。根据指标程度上的差异,每项指标分别给予0、 1、 2分。对出生后Apgar 评分<7分的新生儿,5min再评估1次,直至20min。 出生后Apgar评分为定量评估新生儿出生后即刻的抑 制状态(例如发绀或苍白、心动过缓、呼吸暂停或喘息样呼吸、刺激后反应低下、肌张力低下)和对复苏的反应提供了一个方便的速记手段,已在临床广泛应用。随后大量的研究不恰当地采用Apgar评分预测足月儿特定的神经系统不良结果[2]。 
 
       1996年美国儿科学会(AAP)和美国妇产科学会(ACOG)联合发布《Apgar评分的应用和滥用》,肯定了 Apgar评分在评估新生儿出生后状态中的作用,同时提 出不应单独把Apgar评分作为缺氧引起神经系统损伤的证据使用[3]。2006年 AAP/ACOG再次联合发布 《Apgar评分》,强调恰当使用Apgar评分,建议使用扩展 的Apgar评分表,以便解释同期复苏的干预效果[4]。 2015年10月 AAP/ACOG再次更新《Apgar评分》的政 策声明(简称声明) [5-6]。声明修正了2006年 AAP/ ACOG关于《Apgar评分》的意见,其中包括新生儿脑病工作组报告《新生儿脑病和神经系统结果(第2版)》(简称报告) [7-8]以及《新生儿复苏指南》(简称指南)[9], 重申科学、合理运用新生儿 Apgar评分。为便于国内同行参考,现将声明内容进行整理和简要介绍。
 
 
1 Apgar评分的局限性
       声明指出,认识 Apgar评分的局限性非常重要, Apgar评分是对新生儿出生后即刻生理状态的描述,包含了主观的成分[5]。报告强调,包括孕产妇镇静或麻醉、先天性畸形、孕龄、损伤等许多因素和评分者间的变异性都可以影响Apgar评分[7]。Apgar评分的内容(例 如肌张力、反应和肤色)部分取决于评分者的主观感觉和新生儿的生理成熟度。正常的过渡变化也可能影响评分。指南提出,新生儿的目标血氧饱和度应在出生后 1min时达到60%~65%,5min时达到80%~85%,出 生后最初几分钟氧饱和度低,不需要立即增加吸入的氧含量[9]。没有窒息证据的健康早产儿可能仅仅因为发育不成熟而得到低的 Apgar分值[10]。Apgar评分低不能预测个体的发病率或病死率[11]。声明告诫,单独使用Apgar评分诊断新生儿窒息是不恰当的,可导致错误的窒息定义[5]。低氧血症、高碳酸血症、代谢性或呼吸性酸中毒这类描述对分娩时新生儿的状态评估和产时管理的回顾性评估更为准确[4]。
 
       声明提出了窒息的定义,即明显的气体交换障碍, 如果时间延长,将导致进行性低氧血症、高碳酸血症和严重的代谢性酸中毒。窒息描述的是具有不同严重程度和持续时间的过程而不是终点。除非以实验室检测结果记录为基础,能获得产时或产后即刻气体交换明显受损的特别证据,否则不应当将窒息这一术语用于出生事件[5]。
 
2 Apgar评分和复苏
       指南指出,Apgar评分对传播有关新生儿整体状态和对复苏反应的信息是有用的。在出生1min评分之 前,就必须开始复苏[5]。因此,Apgar评分不能用来确定是否需要启动复苏、需要什么样的复苏步骤及何时使用它们。
 
       出生后Apgar评分超过10min仍然为0分,有助于确定是否继续复苏新生儿。有学者报道,仅极少数出生后10minApgar评分0分的新生儿存活且没有神经系 统不良结果[9,12]。指南提出,如果能确定新生儿出生后至少10min没有心脏搏动,停止复苏可能是适当的。出生后5min的Apgar评分,特别是1~5min的评分分值的变化是一个反映复苏效果的有用指标。如果出生后5min的Apgar评分<7分,应当每5min评估1次,直至20min [9]。
 
       需要注意的是,在复苏期间的新生儿Apgar评分与不依赖人工呼吸的新生儿Apgar评分的意义并不一样。 因为构成Apgar评分的诸多因素由于复苏操作发生了改变,没有通用的标准来报道出生后正在接受复苏的新生儿的Apgar评分分值。为正确描述此类新生儿的状态,提供准确的数据,2006年AAP/ACOG推荐使用扩展的Apgar评分表(表1)。在备注中可以记录出生时间、 钳夹脐带时间、复苏启动时间等。
 
 
 
 
3 结局预测
        出生5min的Apgar评分0~3分与新生儿死亡有 关[13-14];出生后5minApgar评分越低,提示脑性瘫痪的发生率越高。有研究报道,与出生后5min的Apgar评 分7~10分的新生儿相比,出生后Apgar评分低的新生 儿发生脑性瘫痪的风险高20~100倍[11,15]。在总体人 群中,出生后10min、15min和20min的Apgar评分≤3 分的新生儿发生神经系统不良结果的风险增加,但大多数出生后 Apgar评分低的新生儿不会发展为脑性瘫痪[7]。声明强调,出生后1min的Apgar评分0~3分不能用来预测个体新生儿的预后[5]。报告指出,足月儿和晚期早产儿出生后5minApgar评分7~10分是安全的,出生后5min或其后Apgar评分0~3分应当被认为 是一个非特征性的脑病指标[7]。新生儿出生后5min 的Apgar评分≤5分应进行脐动脉血气检测[16]。
 
4 其他应用
       声明提出,监测和审查分娩机构中出生后Apgar评分低的新生儿病例可能是有益的,可以帮助改善教育程序和围生期保健系统;趋势分析可以评估质量改进措施的效果。
 
5 结论
       声明认为,若运用恰当,Apgar评分可以作为标准的评估工具,描述新生儿出生时的即刻状态,记录从胎儿到新生儿的转变过程。Apgar评分不能预测个体的病死率和神经系统不良结果。出生5min和10min的Apgar 评分≤5分,提示脑性瘫痪的发生率更高,其异常程度与脑性瘫痪的发生率一致,但大多数出生Apgar评分低的新生儿不会发展为脑性瘫痪。Apgar评分受多个因素的影响,包括孕周、母亲疾病、复苏、新生儿心肺和神经系统的状态。出生5min的Apgar评分≥7分的新生儿由围生期缺氧缺血导致新生儿脑病的可能性不大。
 
6 声明推荐
        (1)Apgar评分不能预测新生儿个体的病死率和神经系统的不良结果,也不能用于此目的。
 
        (2)单独使用Apgar评分诊断窒息是不恰当的。窒息描述的是具有不同严重程度和持续时间的过程而不是终点。除非以实验室检测结果记录为基础,能获得产时或产后即刻气体交换明显受损的特别证据,否则不应当将窒息这一术语用于出生事件。
 
        (3)新生儿出生5min的Apgar评分≤5分,应进行脐动脉血气检测。胎盘病理检查可能有一定价值。 
 
        (4)围生期保健专业人员在复苏期间应坚持Apgar评分。AAP/ACOG鼓励使用扩展的Apgar评分表,以便解释同期复苏的干预效果。
 
 
参考文献
 
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